Salud y Desigualdad.

Opinión || Julieta, Karen y María^[1] están embarazadas. Julieta vive en Bogotá y a sus 34 años tiene un trabajo estable que le ha permitido crecer profesionalmente y recibir mejores ingresos que la mayoría de sus compañeros de posgrado. Junto con su esposo, soñaban con el bebé que ahora esperan. A sus 19 semanas de embarazo, Julieta ya ha accedido a 8 ecografías y, con la aprobación de sus médicos, viajó al Hospital Infantil de Houston para realizarse un examen que descarte que pueda heredarle una enfermedad genética a su hijo.

Karen tiene 33 años, y ha vivido entre Quibdó y Cali. Karen estudió licenciatura en educación preescolar, pero se le ha hecho difícil conseguir un trabajo estable y, como tiene la obligación de pagar su crédito educativo, ahora trabaja en servicio doméstico por días. Su embarazo fue una completa sorpresa. No tiene pareja y jamás había pensado en tener un hijo a su edad. Con la ayuda de sus amigas cercanas pudo pagar la realización de una ecografía 5D.

María, de 22 años, vive en una vereda a las afueras de Zipaquirá. Comparte casa con su hija Valeria, su pareja, y sus dos hermanos y sus esposas. El bebé que espera no fue planeado, y ella no quería llevar otro nuevo embarazo a su corta edad. Le preocupa no tener recursos para mantener a otro hijo. Tampoco se siente apoyada por su pareja, con quien ha peleado fuertemente en los últimos meses. Además, se siente débil emocionalmente, como se lo comentó, sin obtener respuesta, a la enfermera que la atendió en el único control prenatal al cual ha podido acceder.

Las historias de Julieta, Karen y María evidencian las desigualdades en el acceso a los servicios de salud en Colombia, y muestran cómo éste depende de las condiciones sociales y económicas no solo de las personas, sino también de los territorios.

La salud y sus determinantes: una relación de doble vía.

La desigualdad en salud se relaciona con todas las desigualdades sociales y económicas que podamos imaginar. Las brechas en ingresos, educación, trabajo, vivienda, paz, medio ambiente, género, justicia, entre muchas más, afectan la salud de las personas. Y esta relación es, además, de doble vía. Por ejemplo, la ausencia de agua potable aumenta la probabilidad de que un niño desarrolle cólera, hepatitis A o disentería. A su vez, un niño con estas u otras enfermedades es más propenso a faltar a clases y a presentar dificultades de aprendizaje, reduciendo sus oportunidades escolares y de generación de ingresos.

Otro ejemplo que evidencia la relación de doble vía entre la salud y los llamados “determinantes sociales”, es el embarazo adolescente. La falta de acceso a planificación familiar y a la educación sexual aumenta la probabilidad de embarazos adolescentes. A su vez, este tipo de embarazos, aumentan las probabilidades de partos prematuros, de malnutrición del bebé, trastornos en el desarrollo y malformaciones. Un embarazo a temprana edad, adicionalmente, aumenta la probabilidad de que la madre abandone sus estudios, teniendo menos oportunidades en el mercado laboral y, por lo tanto, menores ingresos.

Las desigualdades en salud se relacionan a su vez con las desigualdades territoriales. No es casualidad que encontremos peores resultados en salud en los departamentos del país más afectados por la pobreza. Por ejemplo, analizando la mortalidad materna, que es sólo uno de tantos indicadores que nos permite evaluar el acceso y calidad del acceso a la salud, encontramos diferencias como que, mientras que en el 2019 en Caldas fallecieron 25 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos, en el Vichada se registraron más de 325 muertes (DANE, Estadísticas Vitales).

La estrecha relación entre las desigualdades de salud y otras desigualdades implica que la responsabilidad de cerrar las brechas en el acceso a salud de calidad no solamente recae en el sistema de salud, sino que la salud debe ser una prioridad en todas las políticas.  Esta consigna la han repetido una y mil veces la Organización Mundial de la Salud (OMS), académicos, organismos internacionales y movimientos de la sociedad civil. Incluso los candidatos a presidencia o gobernaciones parecen saberse de memoria este discurso, aunque pocos lo lleven a la práctica. ¿Cómo cambiaría el acceso a la salud de Julieta, Karen y María si sus condiciones sociales y económicas no fueran tan dispares?

Desigualdades en salud y pandemia.

Al hablar de desigualdades en la salud, no podemos dejar de mencionar las implicaciones de la pandemia del coronavirus. La pandemia no solo ha visibilizado las desigualdades en salud, sino que también las ha incrementado. Por ejemplo, hemos visto cómo la demanda insatisfecha de camas de cuidados intensivos y ventiladores fue mayor en zonas más pobres y con mayores rezagos en infraestructura en salud, como Amazonas, Chocó, Vaupés, San Andrés y Vichada. Por otro lado, la pandemia ha aumentado los niveles de pobreza que generan retrocesos sociales de hasta 10 años. Como consecuencia de estas dinámicas, se acentúa el ciclo: el aumento en la pobreza genera peores resultados en materia de salud, y esto aumenta las desigualdades sociales y económicas.

Alarmantemente, los mayores y más devastadores efectos a nivel social producto del COVID-19 no serán los enfermos o fallecidos que el virus ha dejado a su paso. La atención a la pandemia generó –y continúa generando– cierres de centros de salud, restricciones de movilidad y pausas en planes de vacunación regulares, entre otros programas de salud pública. En todo el mundo, y particularmente en países de ingresos bajos-medios como Colombia, se han dejado de brindar medicamentos, procedimientos y citas médicas para atender las condiciones o problemas de salud regulares. Un reciente estudio estima que para el 2022, en 118 países, las medidas que se implementaron para contener la pandemia podrían aumentar el número de niños con desnutrición aguda en 9.3 millones y generar 168,000 muertes infantiles de más.

Sin duda, los efectos en materia de salud generados por la pandemia impactarán desigualmente a las personas de acuerdo a su nivel de ingresos y al territorio en el que habitan. ¿A cuántos controles prenatales habrían podido acceder Karen y María en épocas pre-COVID?

Re-imaginar la salud como un proyecto común.

La pandemia nos ha recordado cuán grandes son las brechas en salud y la importancia de actuar para disminuirlas desde todos los sectores. Como ya lo mencionamos, tener una vida saludable depende en gran medida de las condiciones de vida que nos ofrece la sociedad.  Por esto, para tener salud, necesitamos mayor acceso a servicios públicos, una mejor calidad del aire, mejores viviendas, y un sistema educativo dispuesto a hablar de sexualidad y diversidad. Necesitamos también empresas comprometidas con ofrecer productos cada vez menos nocivos para la salud; empresas que no se opongan a regulaciones que buscan mejoras a la salud. Por su parte, necesitamos más parques y espacios para practicar deporte. Necesitamos gobernantes que entiendan el papel fundamental de la salud y que actúen y ejerzan acordemente. También necesitamos un sistema judicial que investigue efectivamente los desfalcos financieros en el sector salud. Es el conjunto de todas estas medidas lo que nos permitirá mejorar la salud de los colombianos y del sistema. Es el conjunto de estas medidas lo que previene la mayoría de enfermedades que afectan a nuestra sociedad.

Y por supuesto, el sistema de salud debe hacer su parte. Nuestro país cuenta con un sistema solidario desde el financiamiento que ha permitido que hoy más del 95% de los colombianos cuenten con un seguro que no empobrece las familias (como sí ocurre en muchos países de ingresos medio-bajo o, incluso en países de altos ingresos como los Estados Unidos). Pero el aseguramiento en salud no es suficiente. Las barreras de acceso siguen siendo mayores en las poblaciones más vulnerables y de menores ingresos, y la calidad de la atención sigue siendo deficiente en las EPS del régimen subsidiado. Además, las brechas geográficas en infraestructura y personal en salud continúan acentuándose en el país. No solo esto, sino que nos hemos enfocado en ofrecer tratamientos altamente costosos y de última tecnología, pero que no necesariamente generan mejores resultados que los tradicionales, a la par que estamos descuidando la entrega de medicamentos, y en general atenciones en salud esenciales cuya provisión debería ser prioridad. En otras palabras, hemos descuidado las prioridades en salud.

Si queremos reducir verdaderamente las desigualdades, debemos darle a la atención primaria el protagonismo que merece y asegurarnos de que los servicios esenciales, como vacunas o controles prenatales, sean entregados, con calidad y efectividad, a todas y cada una de las comunidades de país. ¿Cómo sería la vida de Julieta, Karen y María en un país que reconociera los determinantes sociales de la salud y que priorizara los recursos en la atención esencial? Contribuyendo a esta reflexión, hemos elaborado un libro ilustrado de las historias paralelas de Julieta, Karen y María, sus historias son las historias de diferentes colombianas, viviendo de primera mano, las desigualdades en salud. Conócelo acá.

Este escrito hace parte de una serie de 30 columnas reflexionando sobre 30 diferentes formas de desigualdad en Colombia que publicamos semanalmente los lunes. Las columnas fueron escritas a partir de un proceso de diálogo entre 150 jóvenes académicos, artistas, activistas, víctimas y demás personas de diferentes perfiles y saberes. Este proyecto se llama Re-imaginemos, y es una carta abierta invitándonos a hablar, cuestionar y reimaginar las desigualdades.

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Coautores: Pamela Góngora, economista candidata a PhD en salud poblacional; Johnattan García, abogado experto en salud; Gloria Prado, médica ex secretaria de salud del Chocó y Angélica Flechas, diseñadora y abogada que ha trabajado en diseño de servicios de salud,

Editora: @Allison_Benson_

^[1] Las historias de Julieta, Karen y María son reales. Sus nombres fueron cambiados para proteger su identidad. 

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